VOCABULAIRE SDTB

— L'aponévrose brachiale réalise un manchon périphérique et est rattachée à l'humérus par deux cloisons latérales, qui limitent les loges antérieure et postérieure.

Définition : aponévrose

Membrane blanchâtre, résistante, constituée de fibres conjonctives.
— Les aponévroses de revêtement, ou fascia, forment une membrane fibreuse qui engaine les muscles et les sépare des organes voisins.
Plusieurs aponévroses peuvent se rejoindre en une membrane épaisse et dense, l'aponévrose d'intersection, comme celle de la ligne médiane de la paroi abdominale.
— Les aponévroses d'insertion, analogues à des tendons aplatis, entourent les muscles et leur servent de points d'insertion sur les os.)

— Le muscle brachial antérieur est le muscle fléchisseur de l'avant-bras sur le bras, situé en arrière du biceps.

— Le nerf brachial cutané interne, une des branches terminales du plexus brachial, assure la sensibilité de la face interne du bras.

— Le plexus brachial réunit tous les nerfs provenant de la moelle épinière

(4 dernières racines cervicales et première racine dorsale), divisés ensuite en nerfs périphériques innervant tout le membre supérieur de l'épaule aux doigts.

À l'accouchement, les traumatismes touchant le nouveau-né peuvent entraîner une paralysie du plexus brachial, dite obstétricale.

La paralysie traumatique du plexus brachial, le plus souvent consécutive à un accident de deux-roues, peut être complète et définitive, ou partielle.

Des examens peuvent donner une idée des possibilités de réparation spontanée.

En cas de lésions sévères, une intervention sous microchirurgie améliore le pronostic.

Le syndrome du défilé thoracobrachial est une compression chronique du plexus brachial qui cause des douleurs et parfois des troubles neurologiques. Il peut être lié à une anomalie osseuse : côte cervicale surnuméraire ou méga-apophyse transverse.

Une paresthésie est un trouble de la sensibilité, désagréable et non douloureux, donnant l'impression de palper du coton, et pouvant s'accompagner d'une anesthésie (disparition plus ou moins importante de la sensibilité).
Le terme généralement employé est fourmillement.

Les paresthésies surviennent soit spontanément soit après l’atteinte d'un nerf ou d'un vaisseau sanguin.

L’altération de la circulation sanguine est due à la détérioration de la paroi des vaisseaux ou à la compression, souvent transitoire, d'un membre.

Complication du diabète (élévation anormale du taux de sucre dans le sang)

 Sclérose en plaques : maladie démyélinisante (entraînant la disparition de la myéline, substance lipidique entourant les fibres nerveuses) du système nerveux central (cerveau et moelle épinière), se traduisant par une sclérose (durcissement dû au dépôt anormal d’un type de tissu appelé tissu conjonctif), apparaissant sous forme de plaques au niveau de la substance blanche

 Polynévrite : atteinte du système nerveux entraînant une dégradation de la myéline (substance grasse formant la gaine des cellules nerveuses : neurones) du système nerveux périphérique (système nerveux excepté le cerveau et la moelle épinière). La polynévrite a diverses origines (intoxication par des produits industriels, carence en vitamines du groupe B , hérédité, diabète)

 Canal carpien se caractérisant par un engourdissement des doigts essentiellement la nuit ou le matin au réveil. Il est dû à la compression d’un nerf du bras ou d’un nerf médian, qui s’effectue au niveau du canal carpien, c’est-à-dire dans le poignet, et pouvant entraînait paralysie des doigts.

 Défilé des scalènes se caractérisant par une compression des nerfs et des vaisseaux dans un passage délimité par les muscles scalènes (muscles situés à la face latérale du cou) dont l'attache trop large (insertion du muscle) sur la côte entraîne la compression du plexus brachial (groupe de nerfs allant dans le bras).




Précordialgie

Douleur ressentie dans la région thoracique antérieure gauche.

 

PLEXUS BRACHIAL

Le plexus brachial :
Au niveau de la colonne cervicale, il y a émergence des nerfs rachidiens antérieurs.
Chaque nerf à sa sortie du canal intertransversaire donne 2 branches :

Antérieure : qui va constituer le plexus brachial

Postérieure : qui va se porter sur les muscles de la nuque.

Ces nerfs (C5 C6 C7 C8 T1) sont étagés :
C5 C6 : ils innervent principalement la racine du membre supérieur, les muscles de l’épaule et les muscles du bras.

C7 : il innerve principalement la face postérieure du bras, la partie latérale de l’épaule et la totalité des muscles extenseurs de l’avant-bras et des doigts.

C8 T1 : ils innervent une partie de l’avant-bras, mais surtout la main.

Le plexus brachial est composé de deux parties :

Une partie haute : entre deux muscles ( le muscle scalène antérieur ET scalènes moyen et postérieur)

Une partie basse : en rapport avec le col de la première côte, c’est-à-dire situé au-dessus du sommet du poumon. C’est une région difficile d’accès, en forme de fossette.

L’ensemble de ces nerfs se regroupe pour se diriger au niveau du hile du membre supérieur, c’est-à-dire au niveau de l’espace entre la clavicule à l’avant de la première côte en dedans, et le bord cervical de la scapula.

C’est le hile de la fosse axillaire. Le plexus brachial est situé autour de la veine subclavière. Tous les nerfs sont concentrés.

Ensuite, les nerfs entrent dans la fosse axillaire.
Ils se regroupent pour constituer un fascicule latéral ou médial :
Le premier tronc : C5 et C6.
Le deuxième tronc (tronc moyen) : C7
Le troisième tronc :C8 et T1.
Chaque tronc va ensuite se diviser en branches antérieure et postérieure.

Les branches antérieures : se disposent à la face antérieure de l’artère axillaire et de la veine axillaire.

Les branches postérieures : se disposent à l’arrière de l’artère axillaire.

Le nerf postérieur :
Il chemine à la face postérieure de l’artère axillaire jusqu’au bord supérieur (en projection) du muscle petit pectoral, qui est un muscle important de repère.

En arrière du muscle petit pectoral, ce tronc va se diviser en deux rameaux :
Une branche qui poursuit son trajet en arrière de l’artère axillaire pour donner le nerf radial .

L’autre branche à la face postérieure de muscle petit pectoral qui se dirige en latéral, en direction de l’humérus, et en particulier de sa face postérieure en regard du col de l’humérus. Ce nerf contourne le col de l’humérus et se dirige sur le muscle deltoïde, c’est le nerf axillaire.

Nerf Radial :
Passe face postérieure de l’humérus.
Passe entre les chefs médial et latéral du triceps brachial.
A la partie pot de la diaphyse humérale : risque de coupure du nerf en cas de fracture.

Arrive à la partie lat du coude : se divise en 2 branches :

1 superficielle et 1 profonde qui va passer entre les 2 faisceaux du muscle supinateur.
Territoire d’innervation simple : c’est le nerf de l’extension.
+ Innervation de tous les muscles extenseurs (ulnaire, radial, commun des doigts)

Fonction d’extension ou d’abduction colonne du pouce, long adducteur, court extenseur, long extenseur, extenseur propre de l’index.

Dans le trajet à la face post du bras : branche de division du N. radial pour M. triceps naissent au dessus de la gouttière du N. radial à la face post de l’humérus.

SDTB - TOS.... DEFINITIONS

Le syndrome du défilé thoraco-brachial
Souffrez-vous d'engourdissements ou de fourmillements aux bras ou aux mains?

Est-ce que ce malaise s'intensifie lorsque vous levez les bras au-dessus de la tête, par exemple, en vous séchant les cheveux ou en changeant une ampoule électrique?

Si oui, vous souffrez peut-être du syndrome du défilé thoraco-brachial.

Qu'est-ce que le défilé thoraco-brachial (SDTB)?
Le défilé thoraco-brachial est un endroit situé entre le cou et l'épaule.

Plusieurs nerfs et vaisseaux sanguins traversent cet endroit entouré de muscles et d'os.

Qu'est-ce que le syndrome du défilé thoraco-brachial (SDTB)?Ce syndrome implique la compression des nerfs et/ou des vaisseaux sanguins qui passent par le défiléthoraco-brachial.

C'est souvent un groupe de tissus nerveux appelé plexus brachial inférieur qui est piégé.

Ces tissus nerveux émergent de la moelle épinière entre les vertèbres de la partie inférieure du cou.

Après avoir franchi le défilé thoraco-brachial, plusieurs nerfs du plexus brachial se forment en branches et descendent le long du bras.
Les nerfs les plus couramment affectés par le SDTB sont le nerf ulnaire (cubital) et le nerf médian.

Le nerf ulnaire innerve l'avant-bras, la paume, le petit doigt et l'annulaire.

Le nerf médian innerve l'avant-bras, la paume, le pouce, l'index et le majeur.
Une pression sur le contenu du défilé thoraco-brachial résulte en plusieurs symptômes comme de la douleur au bras et à la main, des engourdissements ou des fourmillements.

Lever les bras au-dessus de la tête pour une période prolongée a tendance à aggraver le SDTB.

Causes courantes du SDTB

Lorsque on évalue un patient pour le SDTB, il faut tenir compte de plusieurs facteurs incluant les facteurs déclencheurs du SDTB suivants:

Problèmes de postureLes problèmes de posture tels qu'un dos voûté ou des épaules tombantes peuvent provoquer le SDTB.

Une posture moins qu'optimale crée aussi des déséquilibres musculaires qui peuvent causer la contraction des muscles entourant le défilé thoraco-brachial provoquant une constriction des nerfs et des vaisseaux sanguins adjacents.

Traumatisme
Environ 40% des cas de SDTB sont déclenchés par un traumatisme physique comme une chute ou un accident automobile.

Les chercheurs pensent qu'un traumatisme modifie l'alignement du défilé thoraco-brachial.

Un traumatisme entraîne aussi de l'inflammation provoquant une compression des nerfs et des vaisseaux sanguins dans cette région.

Muscles contractésLes déséquilibres musculaires comme ceux produits par le manque d'activité physique ou par un travail prolongé à un bureau ou à l'ordinateur peuvent aussi causer la contraction des muscles du défilé thoraco-brachial déclenchant le SDTB.

Une côte supplémentaire
Chez environ 1% de la population, on retrouve l'existence d'une côte s'étendant de la dernière vertèbre du cou appelée côte cervicale.

Les côtes cervicales sont beaucoup plus petites que les côtes régulières.

Néanmoins, elles peuvent comprimer le défilé thoraco-brachial.

Toutefois, seulement 10% des personnes avec une côte cervicale développent le SDTB;

plusieurs patients avec des côtes cervicales ne développent pas le SDTB à moins qu'ils ne présentent d'autres facteurs aggravants tels qu'un problème de posture ou un traumatisme ou malformations des scalènes.

Exercice
Les patients atteints du SDTB souffrent souvent de déséquilibre musculaire.

Particulièrement, les années d'inactivité ou de travail de bureau affaiblissent les petits muscles du milieu du dos et en même temps, les plus gros muscles dans la partie supérieure du cou et du thorax se contractent.

Cette chaîne d'événements modifie l'alignement du haut du dos et du cou résultant en la compression du défilé thoraco-brachial.

PERCORDIALGIE

Précordialgie
Douleur ressentie dans la région thoracique antérieure gauche.

CAUSES
Les précordialgies peuvent être dues à un rhumatisme, à un traumatisme, à une éruption cutanée : on dit alors que ces douleurs sont pariétales car leur cause est localisée dans la paroi thoracique. Plus rarement, les précordialgies sont pleurales (localisées à la plèvre) ou médiastinales (localisées au médiastin, au milieu de la cavité thoracique). Mais, le plus souvent, elles sont liées à l'anxiété du sujet ou à la prise d'excitants comme le café ou l'alcool.

SYMPTÔMES ET SIGNES
Le terme de précordialgie est utilisé lorsque les douleurs sont différentes de celles d'un angor (angine de poitrine).
Le sujet souffre de douleurs assez localisées, à côté du mamelon, ressemblant à des coups d'aiguilles ou à une gêne peu intense mais prolongée. Ces douleurs ne sont pas liées à un effort. Les mouvements respiratoires ne les provoquent pas et n'ont aucune incidence sur elles. Parfois, une pression de la peau et des tissus adjacents à l'endroit où elles apparaissent habituellement déclenche une douleur identique.

TRAITEMENT
Il vise la cause organique, quand elle existe. Si les douleurs sont dues à la prise d'excitants, la suppression de ceux-ci les fait disparaître. Un sédatif peut être prescrit à un sujet de tempérament anxieux.

DORSALGIE HAUTE

Les dorsalgies hautes sont fréquentes et peuvent être révélatrices de nombreuses pathologies.

Une dorsalgie peut provenir des structures vertébrales à ce niveau (rachis dorsal, muscles...), elle peut provenir de l'intérieur du thorax (coeur, gros vaisseaux, poumons, oesophage...), elle peut être une douleur irradiée provenant du cou.

L'examen clinique essaye de retrouver les points douloureux à la palpation (apohyses épineuses, masses musculaires), d'observer une éventuelle scoliose, de chercher une douleur du cou, d'ausculter les poumons, le coeur...

On se retrouve en général devant une des situations suivantes:

-Des douleurs musculaires sans anomalie aux examens complémentaires.

-Des douleurs plutôt rachidiennes diffuses avec de signes d'arthrose cervicale et ou dorsale.

-Rarement des douleurs dorsales plutot fixes, avec des lésions osseuses plus spécifique

(tassement vertébral... images géodiques...) qui signent souvent une pathologie évolutive qui doit être explorée par scanner ou IRM.

-Rarement aussi des douleurs dorsales nocturnes révélatrices d'un rhumatisme inflammatoire (spondylarthrite ankylosante et maladies apparentées).

La radiographie des sacroiliaques dans ce cas permet de faire le diagnostic (sacroiliite).

-Enfin, on peut trouver une cause pulmonaire (pathologie pulmonaire tumorale ou infectieuse, pathologie pleurale), une cause cardiaque (pathologie coronarienne, pathologie péricardique), une cause oesophagienne... il est difficile d'être exhaustif.-

Le traitement des dorsalgies hautes sera donc fonction de la cause retrouvée.

CERVICALGIE

• Cervicalgie

La cervicalgie ou douleur du rachis cervical (colonne vertébrale du cou) touche plus de 10% de la population.

Douleurs situées dans la région de la colonne vertébrale, les cervicalgies lorsqu’elles sont aiguës sont appelées torticolis. Elles peuvent se compliquer de migraines ou de névralgie cervico-brachiales et sont souvent très invalidantes du fait de l’extrême mobilité de la région cervicale.

Il s'agit d'une colonne très mobile en comparaison au reste du rachis, la moindre souffrance retentit remarquablement sur cette mobilité, comme elle peut gêner le patient dans sa vie de tous les jours y compris le travail.
Le rachis cervical comporte 7 vertèbres, les 2 premières s'articulent de manière différente de toutes les autres vertèbres pour permettre la rotation de la tête, celles-ci réalisent jusqu'à 600 mouvements par heure que l'on soit éveillé ou endormi.La mobilité permet à la colonne cervicale de garder toutes ses propriétés physiologiques et anatomiques.

Une immobilisation prolongée par un collier cervical est source de raideur, et entretient la douleur chronique.

Une immobilisation complète aboutie à une destruction articulaire en l'espace de 4 à 6 mois, d'où l'intérêt d'éviter autant que possible l'immobilisation partielle ou totale même si elle est parfois justifiée à la phase aiguë.

Bilan Clinique :
Devant une cervicalgie, l'examen clinique permet de distinguer quatre tableaux plus au moins associés les uns aux autres.Le médecin doit obligatoirement réaliser un examen neurologique minutieux à la recherche de tout signe évoquant une atteinte centrale, particulièrement une irritation pyramidale ou un trouble de la sensibilité thermo-algique.

Dr. BENYAHYA Rachid

Syndrome cervical isolé :
Il s'agit de douleurs imprécises localisées ou diffuses, pouvant irradier en haut vers l'arrière du crâne ou en bas vers l'épaule. Ces douleurs peuvent être aiguës comme le cas du torticolis, ou chroniques. Une douleur dorsale inter scapulaire isolée doit conduire à l'examen du rachis cervical.

Syndrome du canal de conjugaison :
Correspond à la névralgie cervicobrachiale (NCB), il s'agit d'une douleur qui se prolonge au membre supérieur (épaule, bras, avant-bras et doigts). La topographie n'est pas aussi systématisée et fiable que celle qu'on retrouve dans le cas des souffrances radiculaires du membre inférieur (sciatique et cruralgie) pour permettre un repérage certain de la racine qui souffre. L'arthrose cervicale est la cause la plus fréquente de ces NCB, mais on peut se trouver devant une origine traumatique (hernie discale), infectieuse (spondilodiscite), une tumeur rachidienne ou de l'apex pulmonaire.

Syndrome de canal rachidien :
C'est le cas des myélopathies cervicarthrosiques, on retrouve des troubles de la marche (fatigabilité anormale, paraparésie spastique), un syndrome pyramidal des membres inférieurs parfois après un effort de marche, trouble de la sensibilité profonde.

Syndrome du canal transversaire (insuffisance vertèbro-basilaire) :
Dû à la compression de l'artère vertébrale par des ostéophytes de l'uncodiscarthose. On peut avoir un tableau le plus souvent mineur (syndrome de Barré - Lié ou plus fréquent chez la femme, associe : céphalées, douleur frontale sus orbitaire, vertiges, acouphènes, et troubles visuels), ou un tableau plus rarement majeur ("drop-attacks" une sorte d'accidents vasculaires transitoires du tronc cérébral, dans ce cas l'origine athéromateuse des artères vertébrales est plus incriminée que l'uncodiscarthrose).

Cas du "coup de lapin" ou traumatisme cervical en coup de fouet :
C’est une situation médicale très délicate, il s’agit d’un traumatisme indirect souvent mineur du rachis cervical, secondaire à un choc arrière survenu à faible vitesse lors d’un trajet automobile. L’incidence annuelle est très variable d’un pays à l’autre. Le tableau clinique est riche et variable : douleurs cervicales chroniques avec céphalées, vertiges, dépression, …etc. La richesse des symptômes décrits par les patients victimes de ce type de traumatisme ne semble pas avoir été rapporté à la violence du choc. Il a été suggéré sur le plan physiopathologique, l’existence de perturbations de la proprioception cervicale, et de la coordination de celle-ci avec le système vestibulaire et oculo-moteur. On admet que l’évolution vers la chronicité est multifactorielle, et comme pour les lombalgies, le modèle biopsychosocial est le plus apte à expliquer toutes les données. Les facteurs psychosociaux (peurs et croyances surtout) semblent jouer un rôle important, il est recommandé de bien informer et d’éduquer les patients préalablement à toute prise en charge.

Certaines études rapportent que les patients qui restent symptomatiques trois mois après l’accident ont un risque élevé de le rester longtemps.
De nombreuses autres études soulignent l’intérêt d’une prise en charge précoce et dynamique une fois qu’on a éliminé des lésions graves, il faut insister sur une reprise rapide des activités habituelles y compris professionnelles sous couvert d’un traitement antalgique efficace, et le maintien de la mobilisation par des exercices bien codifiés. Le port d’un collier cervical n’a jamais prouvé son efficacité à moyen et à long terme, il serait même préjudiciable à une récupération rapide (voir les recommandations de la Haute Autorité de Santé Française sur Internet).
En fin de consultation, le médecin rééducateur doit décider si c'est utile de demander des examens radiologiques complémentaires, faire une synthèse en évaluant les principaux paramètres (douleur, mobilité, endurance musculaire, proprioception, et retentissement fonctionnel et professionnel), et décider des techniques de rééducation.

NEVRALGIE CERVICO BRACHIALE

Douleurs étendues du bras

La névralgie cervico-brachiale (NCB) est l'équivalent d'une sciatique au bras.

Le conflit irritant le nerf se situe au niveau d'une vertèbre cervicale au lieu d'une lombaire, et le territoire douloureux des racines nerveuses concernées se fait dans la région de la clavicule, le haut du dos et de la poitrine, et et le bras.

Les 6ème, 7ème et 8ème racines sont les plus souvent concernées.

C'est au niveau des doigts que l'on identifie le mieux le nerf exactement concerné.

Comme les autres névralgies, c'est une douleur particulière par son caractère lancinant, les sensations anormales qui l'accompagnent (fourmillements, engourdissements, gonflement, courant électrique), et le fait qu'elle ne soit pas directement influencée par les mouvements du bras: la douleur est quasi-permanente, que vous soyez actif ou pas.

Le repos n'est pas efficace.

Vous pouvez ressentir des points douloureux plus précis dans le bras qui vous font penser à une tendinite à cet endroit.

Ils correspondent aux terminaisons nerveuses les plus irritées. Mais vous avez en fait du mal à localiser une zone bien précise et permanente, les douleurs sont souvent changeantes et migratrices, et vous n'arrivez pas à trouver de position pour vous en débarrasser.
Les 2 causes principales de NCB sont l'arthrose cervicale et la hernie discale.

Contrairement aux vertèbres lombaires, ces 2 causes sont souvent associées, même chez une personne jeune.

L' "arthrose" cervicale démarre en effet assez tôt, ces vertèbres étant très mobiles et soumises à de nombreuses contraintes voire traumatismes (entorses cervicales).

On voit couramment dès la trentaine des disques détériorés et une déformation des rebords des vertèbres de chaque côté.

Ces déformations, les fameux "becs de perroquet", empiètent sur le trou de conjugaison, orifice par lequel la racine nerveuse sort sur le côté de la vertèbre (schéma).

Une hernie discale empiète aussi au même endroit.

Les disques étant plus petits et les contraintes moins importantes qu'au niveau lombaire, il est rare d'expulser brutalement une grosse hernie.

Ce sont souvent de petites hernies bien tolérées qui ont "poussé" progressivement.

Elles durcissent en vieillissant et rétrécissent de façon permanente le trou de conjugaison comme l'arthrose.

La douleur du nerf, la NCB, apparaît en fait quand des activités énergiques de votre bras (tiraillements sur le nerf) ou une mauvaise posture de votre tête (nerf au contact de l'arthrose) viennent irriter le nerf.

La racine nerveuse gonfle, se retrouve encore plus coincée, et vous vous engagez dans un cercle vicieux pour plusieurs semaines à plusieurs mois.

Sur la présentation on distingue 2 formes de NCB très différentes:

1) La forme très inflammatoire: douleurs invalidantes, permanentes, particulièrement nocturnes. C'est la plus susceptible de réagir aux traitements anti-inflammatoires:

anti-inflammatoires classiques, cortisone en infiltration ou en comprimés.

Des antalgiques de niveau 2 minimum seront utilisés, et s'ils ne sont pas assez efficaces, il ne faut pas hésiter à réclamer de la morphine à votre médecin:

elle a moins d'inconvénients que l'abus d'antalgiques plus simples mais insuffisants.

Une mise au repos du cou (collier cervical voire minerve) et du bras (utilisation coude au corps) est conseillée, bien que peu spectaculaire sur le moment.

2) La forme peu inflammatoire: douleurs modérées, intermittentes, réveillée dans les jours suivant une agitation inhabituelle (bricolage, travaux domestiques, jardinage, sport utilisant ce bras), médicaments inefficaces.

C'est la situation sur laquelle tous les thérapeutes se cassent les dents: infiltrations inefficaces, manipulations sans effet si elles sont prudentes, aggravant parfois si elles sont plus agressives, minerve ne faisant qu'apporter une gêne supplémentaire.

Le moins inefficace est une rééducation posturale visant à modifier de la façon la plus permanente possible la position de votre tête.

Il s'agit en général d'exercices tête droite et de musculation de l'arrière du cou, mais ils sont à personnaliser en fonction de la posture où vous vous sentez le plus à l'aise.

Il faut revoir également toutes vos positions habituelles dans la vie quotidienne et les corriger, faire des adaptations du poste de travail, s'interrompre régulièrement pour faire des exercices de postures.

Les radios de la colonne cervicale sont utiles pour apprécier globalement l'arthrose et son retentissement sur les trous de conjugaison.

Les autres examens complémentaires, scanner et IRM, ne sont pas nécessaire au début d'une NCB car n'influencent pas la conduite du traitement et ne permettent pas de faire un pronostic: de grosses hernies guérissent parfois facilement et réciproquement des arthroses minimes vont irriter longtemps.

Il existe cependant à notre avis une exception: quand les signes sont peu typiques et que le médecin hésite entre un simple "dérangement" vertébral (le populaire "blocage" de vertèbre) et une véritable névralgie cervico-brachiale.

Il est prudent, avant de faire une manipulation (traitement de choix du blocage) de vérifier l'absence de hernie par un scanner ou une IRM.

Paradoxalement ce n'est donc pas si vos douleurs sont très importantes que ces examens sont justifiés dès le début, mais au contraire si elles sont peu étendues et que l'on doute de leur origine.

Bien évidemment l'échec d'un traitement médical bien conduit entraînera la prescription systématique de ces examens par votre médecin.

Vous arrivez à l'orée du traitement chirurgical.

Une dernière solution si vous n'êtes pas très tenté par le bistouri:

l'infiltration par voie foraminale radio-guidée:

un peu pénible car la proximité de la moelle épinière empêche d'utiliser une anesthésie locale, cette injection aborde votre colonne par le côté et vise à déposer un corticoïde directement dans le trou de conjugaison, au contact de la racine nerveuse irritée.

Principale condition:

être sûr du trou concerné, car l'arthrose touche souvent plusieurs vertèbres, et même si scanner et IRM précisent beaucoup mieux les choses, ils ne déterminent pas avec certitude la racine enflammée.

C'est le boulot du médecin d'établir la cohérence avec le trajet de votre douleur et une éventuelle zone d'insensibilité ou un réflexe disparu au bras.

Chirurgicalement, on distingue également 2 formes pronostiques de NCB:

1) Celles qui sont liées principalement à une franche hernie discale, "molle" (récente), avec peu d'arthrose:

le résultat est habituellement excellent, sans douleurs résiduelles.

2) Celles qui sont liées à une association d'arthrose et de hernie:

les résultats sont moins constants.

Si l'arthrose est diffuse, vous risquez ne pas être opéré au site exact du conflit.

Vous aurez sans doute des douleurs résiduelles car contrairement à la hanche ou au genou, on ne "change" pas tout.

Si avez eu un avis chirurgical enthousiaste, vous pouvez légitimement en prendre un second, de préférence à l'hôpital où les promesses sont en général plus mesurées.

Ne soyez pas surpris de l'emplacement de votre cicatrice post-opératoire: la voie habituelle des chirurgiens se situe en effet en avant de la carotide, le disque intervertébral étant beaucoup plus au centre du cou qu'on ne l'imagine.

http://www.rhumatopratique.com/public/index.html

Le site de la colonne vertébrale, l'arthrose, les rhumatismes

ELECTROMYOGRAMME OU EMG

Sophie LELEU Technicienne de laboratoire

Service de Neurophysiologie du Professeur J.WEBER
Les techniques d’Électromyogramme sont trés spécialisées :
* étude du système nerveux périphérique(EMG)

Qu’est-ce qu’un électromyogramme?

􀂾Etude activité électrique nerfs et muscles

􀂾Détection faiblesse musculaire + anomalie de la conduction des nerfs.

L'électromyogramme (E. M.G.) consiste à enregistrer l'activité électrique des muscles et des nerfs. Les nerfs sont stimulés par des impulsions électriques, de durée brève, à différentes intensités toujours supportables. Les réponses sont enregistrées à l'aide d'électrodes (tampons humides ou aiguilles stériles jetables) et visualisées sur un écran vidéo. L'activité des muscles est détectée avec une petite aiguille stérile à usage unique.

A la demande du médecin, vous relâcherez ou vous contracterez le muscle examiné pour qu'il observe les variations de l'enregistrement sur l'écran.

L'ensemble de l'examen dure environ 1/2 heure (parfois plus).

Comment se déroule l’examen? Et où?

􀂾Cabinet du neurologue ou en consultation àl’hopital

􀂾2 parties : **vitesses de conduction des fibres motrices et sensitives

**Étude du muscle (détection)

+ examen clinique (réflexes, sensibilité…)

Combien de temps dure l’examen?

􀂾En moyenne 30 mn

Est-ce douloureux?

􀂾détection : piqûre

􀂾Stimulation : décharge électrique très brève

Renseignements complémentaires :

􀂾pas d’anesthésie, pas d’hospitalisation, aucune préparation (non àjeun)

􀂾Pas de risque pour la femme enceinte

Précautions particulières :

􀂾médicaments fluidifiants

􀂾VIH+, hépatite

􀂾Décontraction du patient ++

Les résultats :

􀂾Le jour même

Services ou médecins demandeurs :

􀂾Neurologues

􀂾Diabètologie

􀂾Traumatologie

􀂾Oncologie

􀂾Réanimation

􀂾Généralistes

􀂾Dermatologie

􀂾Rhumatologues

http://lycees.ac-rouen.fr/flaubert/spip/IMG/pdf/POTENTIELS_EVOQUES_ET_ELECTROMYOGRAPHIE.pdf

dans ce dossier on parle aussi des potentiels évoqués.

http://infodoc.inserm.fr/ethique/Ethique.nsf/397fe8563d75f39bc12563f60028ec43/f1d9d7eb4224eb49c1256f8c0055981a/$FILE/ATTTNSDN/Diaporama.pdf



L'électromyogramme (EMG)

Il est inutile dans les cas typiques mais souvent les chirurgiens le réclament pour des motifs médico-légaux: il existe d'autres causes de douleurs de la main et, en cas de résultat décevant, l'opérateur veut pouvoir démontrer qu'il existait un motif légitime pour intervenir.

En fait les choses ne sont pas si simples: il existe des altérations de l'EMG chez des personnes qui n'en ressentent aucun symptôme, et vice-versa les douleurs ne sont pas toujours attribuables à ces altérations.

Le médecin s'efforce de trouver des arguments supplémentaires en vous examinant.

L'EMG est assez désagréable: le spécialiste place de fines électrodes sur le trajet du nerf, envoie de faibles décharges électriques et mesure la conduction nerveuse.

En plus de la confirmation du diagnostic, il apporte des arguments sur la sévérité de la compression.

La conduction nerveuse et la contraction musculaire se caractérisent par la production de courant électrique de faible intensité. Une propriété sur laquelle s'appuie l'électromyogramme pour étudier leur fonctionnement et détecter d'éventuelles pathologies.

L'électromyogramme est un examen sans aucun risque et généralement bien supporté, en dehors de rares hématomes.
Il n'exige aucune préparation spécifique ni la moindre précaution particulière une fois terminé. Vous pouvez rentrer chez vous en marchant.
L'exploration dure de 20 à 45 minutes.
Il n'existe pas de danger de saignement ou d’infection.

Les aiguilles-électrodes employées sont stériles et à usage unique.
Chez les sujets particulièrement sensibles, le risque de malaise vagal n'est pas nul, comme lors de toute piqûre.

Il reste cependant très faible, puisqu'il n'y a pas d'injection et que l'aiguille-électrode est petite.

Le principe de l'électromyogramme
L'EMG est un examen regroupant deux explorations complémentaires :
L'exploration musculaire consiste à enregistrer l’activité électrique spontanée d'un muscle au repos (théoriquement nulle) puis durant la contraction.

Le recueil de l'information se fait grâce à une aiguille électrode très fine insérée dans le muscle et reliée à l'appareil d'enregistrement.
L'exploration nerveuse s'intéresse aux conductions nerveuses motrices (responsables de la contraction musculaire) et sensitives (responsables de la sensibilité).

Elle se fait en stimulant un nerf au moyen d'impulsions électriques de très faible intensité et en mesurant la vitesse et l'amplitude de la réponse grâce à des électrodes posées sur la peau et reliées à l'appareil d'enregistrement.
Les résultats obtenus au cours de ces explorations prennent la forme de graphiques que le praticien se charge d'interpréter.

Quels renseignements apporte l'électromyogramme ?
L'EMG permet d'évaluer les fonctionnements nerveux et musculaire afin de différencier les troubles psychologiques, les atteintes du système nerveux central (encéphale et moelle épinière), les syndromes neurogènes périphériques (atteinte des nerfs ou de leur origine, dans la moelle), les atteintes musculaires et les troubles de la conduction neuromusculaire (transmission des influx nerveux aux muscles).
Cet examen se révèle également très utile dans l'évaluation de pathologies telles les myalgies (douleurs musculaires), la myasthénie (fatigabilité musculaire extrême), ou certaines lésions de la moelle.

Avant l’examen
Aucune préparation n’est nécessaire. Vous pouvez manger, boire et prendre vos médicaments habituels.
Seule précaution : éviter de mettre de la crème sur le corps et les membres car elle peut rendre l’examen plus difficile et moins précis.
L’examen
Pendant l'examen, vous êtes allongé sur un lit et des électrodes sont fixées au niveau de la zone à étudier.
L’électromyogramme ne nécessite aucune anesthésie locale et comprend généralement deux parties : l'exploration musculaire et l'exploration nerveuse (voir plus haut).
Une ou plusieurs zones peuvent être explorées, en fonction de la pathologie étudiée.
Les impulsions étant très brèves, chaque exploration est rapide, surtout si vous êtes bien détendu.
Malgré l'emploi d'aiguilles et de courant électrique, l'EMG n'est pas douloureux. Au pire, peut-on le trouver un peu désagréable.

DOULEURS NEUROPATHIQUES

Douleurs neuropathiques:

synonymes:

douleur neurogène, douleur par désafférentation, névralgie projetée:

Douleur par lésion des voies nerveuses, située à distance de sa cause réelle, à l'endroit où ces voies nerveuses assurent la transmission de la sensibilité.

Les causes sont multiples, définitives ou temporaires selon que les fibres nerveuses sont coupées ou simplement irritées à la sortie de la colonne vertébrale, du simple "blocage vertébral" à la compression par une hernie discale.

Ou il s'agit de maladies neurologiques: la cible de la maladie est le nerf lui-même, la moelle épinière ou le cerveau.

Résumé de l'etude du Dr M. HADDAD - TRIQUI



Centre de Traitement de la Douleur


Hôpital La Rabta



GENERALITES

Les douleurs neuropathiques sont liées à une ou des lésions du système nerveux.


Selon le siège de la lésion, on oppose les douleurs neuropathiques périphériques aux douleurs neuropathiques centrales.


Il existe plusieurs dénominations synonymes à ce terme :


- douleur de déafférentation, expression aujourd ’hui quasiment abandonnée


- douleur neurogène, expression davantage «européenne »


Ces douleurs sont liées à un dysfonctionnement du système nerveux, aux mécanismes complexes, tant périphériques que centraux.


La douleur neuropathique est une douleur spontanée s ’exprimant en dehors de toute stimulation périphérique, et ce, à l ’opposé des douleurs par excès de nociception.


Ses causes sont nombreuses.


Son traitement est spécifique, car elle répond peu ou prou aux antalgiques « classiques » des différents paliers de l ’OMS.



SEMIOLOGIELes douleurs neuropathiques se distinguent par une sémiologie particulière faite de l’association :
d’une topographie systématisée :


ainsi par exemple, dans le cas d ’une polyneuropathie, la douleur est distale, bilatérale et symétrique.
 de leur tonalité qui permet le plus souvent de distinguer :


une composante continue, décrite en terme de « brûlures »


une composante paroxystique perçue souvent comme des « décharges électriques », fulgurantes, imprévisibles mais aussi comme des sensations de broiement de déchirement, d ’arrachement ou de striction.


* Les patients décrivent également d ’autres sensations anormales : fourmillements, engourdissements, picotements.


* Enfin, les patients insistent toujours sur le caractère extrêmement désagréable, pénible, obsédant, inquiétant, étrange ou bizarre de ces sensations dont ils n ’identifient facilement ni l ’origine, ni la cause.

 du caractère évoqué de la douleur qui se traduit par :


* une hyperalgésie


* une allodynie


* une hyperesthésie, terme générique regroupant les


2 éléments précédents


* une hyperalgésie


Par ailleurs, l’examen retrouve :


* des signes sensitifs déficitaires, systématisés : hypo ou anesthésie à des modalités de stimulation variables


* et parfois des signes sympathiques : augmentation de la chaleur locale, œdème, modifications vasomotrices et sudorales.

ETIOLOGIE


Douleurs périphériques


Post traumatique : Elles résultent de lésions traumatiques généralement liées à un accident aigu : plaie, contusion, section du nerf (par exemple, lors de tentative d ’autolyse au niveau du poignet) ou arrachement (par exemple, avulsion du plexus brachial lors d ’accidents d ’auto ou de moto)

 Post opératoire : Ex : sciatalgie neuropathique + + +

 Causalgie et algodystrophie : Elles dépassent le cadre strict des douleurs neuropathiques périphériques car elles impliquent davantage le système nerveux sympathique.

TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE


Le traitement des douleurs neuropathiques repose sur des substances longtemps considérées comme co-analgésiques, telles que :


les antiépileptiques


les antidépresseurs


les anesthésiques locaux

 OPIOÏDES


- Leur efficacité sur les douleurs neurogènes a été longtemps controversée


- Il apparaît aujourd ’hui qu ’ils sont antalgiques à des doses plus élevées que celles utilisées dans les douleurs par excès de nociception .

 TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX
 Neurostimulation transcutanée (TENS)
 Neurochirurgie :Techniques d ’interruption des voies de la douleur
 Techniques de stimulation :


Elles nécessitent l ’implantation d ’un neuro stimulateur.


Indications :


1/ avulsion plexique post traumatique


2/ sciatalgie neuropathique post opératoire


3/ APZ rebelle


4/ plexite post radique


Cette méthode donne des résultats remarquables.


3/ Kinésithérapie et rééducation


4/ Traitement de la composante sympathique éventuellement associée


5/ Hypnose


6/ Relaxation biofeed back


7/ Acupuncture


8/ Psychothérapie d ’accompagnement

PARESTHESIES

Paresthésies

Ces sensations, aussi bizarres que nombreuses sont très fréquentes et le plus souvent sans gravité.

Elles peuvent siéger sur un membre, une autre partie du corps ou la totalité de celui-ci.
Les paresthésies locales
Les fourmis dans un membre doivent alerter.

Parfois, c'est la simple sensation de membre mort qui fait suite à une mauvaise position durant la nuit qui provoque l'interruption momentanée de la circulation sanguine.

Le simple fait de changer de position fait cesser les fourmillements.
Mais il peut arriver que cette sensation survienne brutalement : le membre devient soudain froid, blanc, avec une perte de la sensibilité et une impression de fourmis.

Cette interruption brutale et permanente de la circulation peut être due à un embole ou à une thrombose .

C'est ce qu'on appelle une ischémie aiguë des membres qui impose une intervention d'urgence pour libérer l'obstacle. C'est relativement rare.

syndrome de Raynaud est une cause fréquente et survient au froid.

Les phénomènes comme l'onglée s'en rapprochent et sont dus à une mauvaise circulation artérielle dans les extrémités. Ils disparaissent peu à peu lors du réchauffement du membre.
Les paresthésies sont des sensations de fourmis qui surviennent dans un territoire bien précis et qui peuvent durer tant que les nerfs qui innervent le territoire sont irrités ou atteints.

De très nombreuses maladies neurologiques peuvent être responsable de ces fourmis qui se présentent parfois aussi comme des sensations de toile d'araignée ou d'électricité.

La sclérose en plaques , les polynévrites , les multinévrites peuvent être responsables de ces sensations.

DéfinitionUne paresthésie est un trouble de la sensibilité, désagréable et non douloureux, donnant l'impression de palper du coton, et pouvant s'accompagner d'une anesthésie (disparition plus ou moins importante de la sensibilité).

Le terme généralement employé est fourmillement.

Les paresthésies surviennent soit spontanément soit après l’atteinte d'un nerf ou d'un vaisseau sanguin.

L’altération de la circulation sanguine est due à la détérioration de la paroi des vaisseaux ou à la compression, souvent transitoire, d'un membre.

Les paresthésies peuvent également être le résultat d'une pathologie plus lourde :
Complication du diabète (élévation anormale du taux de sucre dans le sang) .

Sclérose en plaques :

Maladie démyélinisante (entraînant la disparition de la myéline, substance lipidique entourant les fibres nerveuses) du système nerveux central (cerveau et moelle épinière), se traduisant par une sclérose (durcissement dû au dépôt anormal d’un type de tissu appelé tissu conjonctif), apparaissant sous forme de plaques au niveau de la substance blanche

Polynévrite :

Atteinte du système nerveux entraînant une dégradation de la myéline (substance grasse formant la gaine des cellules nerveuses : neurones) du système nerveux périphérique (système nerveux excepté le cerveau et la moelle épinière).

La polynévrite a diverses origines (intoxication par des produits industriels, carence en vitamines du groupe B , hérédité, diabète) .

Canal carpien se caractérisant par un engourdissement des doigts essentiellement la nuit ou le matin au réveil. Il est dû à la compression d’un nerf du bras ou d’un nerf médian, qui s’effectue au niveau du canal carpien, c’est-à-dire dans le poignet, et pouvant entraînait paralysie des doigts.
Défilé des scalènes se caractérisant par une compression des nerfs et des vaisseaux dans un passage délimité par les muscles scalènes (muscles situés à la face latérale du cou) dont l'attache trop large (insertion du muscle) sur la côte entraîne la compression du plexus brachial (groupe de nerfs allant dans le bras).

MALADIE DE RAYNAUD

La maladie de Raynaud

Il s'agit d'un trouble de la circulation au niveau des petites artères (artérioles) des extrémités (doigts le plus souvent mais aussi orteils, oreille, nez).

Ce trouble est dû à un resserrement des artérioles d'où diminution de leur calibre et manque d'oxygène en aval.

Il est provoqué ou favorisé par le froid.

Ceci se traduit par un blanchiment de la peau (comme un doigt de mort) suivi après un temps variable d'un bleuissement, avant de reprendre une couleur plus sympathique.

La femme est beaucoup plus souvent atteinte.

Cet état peut être sans cause connue, il s'agit de la vraie maladie de raynaud, elle débute chez une femme encore très jeune.

Il peut débuter plus tard après 30 ans et a alors souvent une cause, on parle alors de syndrome de raynaud.

Il peut être dû :

• A des médicaments : béta-bloquants, dérivés de l'ergot de seigle, etc..

• A des mini-traumatismes à répétition : travail au marteau-piqueur et autres appareils vibrants, dactylos, clavier d'ordinateur, etc...

• A des lésions loco-régionales : canal carpien, côte cervicale, hernie discale cervicale, syndrome du défilé thoraco brachial etc..

• A des maladies générales : cancers, maladies de système : surtout la sclérodermie et le lupus

En dehors d'un bilan à la recherche d'une cause, l'examen de base est la capillaroscopie unguéale (examen au microscope de la circulation artérielle sous un ongle) : elle sera normale en cas de maladie de raynaud et perturbé en cas de syndrome de raynaud secondaire.

Le traitement sera celui de la cause si elle existe.

Sinon on utilise des médicaments dilatant les vaisseaux : inhibiteur calcique, trinitrine percutanée voire ginko biloba (efficacité ?).

Dans les cas graves, la chirurgie peut s'avérer nécessaire : sympathectomie, elle consiste à sectionner les fibres nerveuses commandant la fermeture des vaisseaux.

CANAL CARPIEN

Le syndrome du canal carpien est plus particulièrement associé à certains facteurs, notamment les suivants :

· les mouvements répétitifs de la main,

· les positions non naturelles de la main,

· la préhension serrée,

· le stress mécanique exercé sur la paume des mains,

· les vibrations

.Beaucoup de traitements sont disponibles pour alléger, mais traitent le plus souvent les symptômes et sont réactifs au problème.

Seulement 23% de tous les patients peuvent retourner à leur profession après chirurgie, et 36% de tous les patients ont besoin de traitement médical permanent.

Aux États-Unis, une enquête menée auprès de 400 spécialistes de la chirurgie de la main a permis de déterminer que chaque chirurgien faisait annuellement 65 interventions destinées à traiter un syndrome de canal carpien.

Le dégagement du canal carpien est la deuxième chirurgie aujourd'hui fréquemment exécutée aux ETATS-UNIS, avec environ 230.000 interventions réalisées chaque année.