A. Kilinc, C. LaurianHôpital Saint-Antoine (Paris) — Hôpital Fondation Saint Joseph (Paris)
La voie sus et sous claviculaire est actuellement la voie de référence pour le traitement du syndrome du défilé thoraco-brachial (SDTB).
Elle permet l’abord de tous les éléments vasculo-nerveux, l’exérèse des malformations ostéo-ligamentaires et la résection de la première côte.
Technique chirurgicale
Installation
L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale.
Le patient est placé en décubitus dorsal avec un billot entre les omoplates et en léger proclive. La tête est maintenue dans une têtière.
Elle est tournée du côté controlatéral et placée en légère extension afin de dégager la base du cou (figure 1).
Elle est tournée du côté controlatéral et placée en légère extension afin de dégager la base du cou (figure 1).
Le champage est large permettant d’exposer toute la région cervicale et la partie haute du thorax. Le membre supérieur est placé dans le champs opératoire à l’aide d’un jersey permettant la manipulation du bras durant l’intervention.
Dessin 1 : Installation, le patient est en décubitus dorsal ou en léger proclive de 30°. La tête est maintenue dans une têtière, tournée du côté controlatéral et en légère extension. Un billot est placé entre les omoplates .
Incision
Dessin 3 : Ouverture du muscle platysma et désinsertion du chef claviculaire du muscle sterno-cleido-mastoïdien (SCM) 1 - Veine jugulaire externe — 2 - Veine jugulaire interne — 3 - Muscle SCM récliné par un écarteur — 4 - Insertion claviculaire du muscle SCM — 5 - Muscle platysma.
Dessin 4 : La lame lympho-ganglionnaire est mobilisée en bloc vers le haut de la voie d’abord. La veine jugulaire externe est ligaturée.1 - Muscle omo-hyoïdien — 2 -Tronc primaire supérieur du plexus brachial — 3 - Nerf phrénique — 4 - Muscle scalène antérieur — 5 - Artère sous clavière .
Dessin 5 : Résection de la portion terminale du muscle scalène antérieur1 - Tronc primaire supérieur et moyen — 2 - Artère transverse du cou — 3 - Tronc primaire postérieur (situé derrière l’artère sous clavière) — 4 - Muscle omo-hyoïdien sectionné .
Dessin 6 : Dissection de l’artère sous clavière. Ligature de l’artère transverse du cou (1) .
Dessin 7 : Dissection de l’artère sous clavière. Ligature de l’artère de transverse du cou (1) facilitant la dissection et la mobilisation de l’artère sous clavière afin d’aborder le tronc primaire inférieur.
Dessin 8 : Neurolyse du plexus brachial et mise sur lacs en silicone. Le muscle scalène moyen (1) est abordé entre les troncs primaires supérieur et moyen en dehors et le tronc primaire inférieur et l’artère sous clavière en dedans.
Dessin 9 : Section du muscle scalène moyen. Les adhérences à la face postérieure de la première côte sont décollées au doigt puis la côte est sectionnée à sa partie postérieure (1) à la pince gouge.
Figure 9 bis : En bleu la zone de section de la côte est très postérieure afin d’éviter de laisser un moignon osseux trop long (facteur de récidive) .
Voie sus-claviculaire
Dessin 1 : Installation, le patient est en décubitus dorsal ou en léger proclive de 30°. La tête est maintenue dans une têtière, tournée du côté controlatéral et en légère extension. Un billot est placé entre les omoplates .Incision
L’incision est parallèle à la clavicule, 2cm au dessus d’elle (voie sus claviculaire).Elle est prolongée à la partie interne vers le bas en direction de la saillie de l’articulation sterno-claviculaire (voie sous claviculaire). Elle mesure environ 10 à 12cm (figure 2).
Dessin 2 : Tracé de l’incision. Segment sus claviculaire (1), parallèle à la clavicule 2 cm au dessus d’elle. Segment sous claviculaire (2) arciforme en direction de la première articulation chondro-costale.
Dessin 2 : Tracé de l’incision. Segment sus claviculaire (1), parallèle à la clavicule 2 cm au dessus d’elle. Segment sous claviculaire (2) arciforme en direction de la première articulation chondro-costale. 
Dessin 3 : Ouverture du muscle platysma et désinsertion du chef claviculaire du muscle sterno-cleido-mastoïdien (SCM) 1 - Veine jugulaire externe — 2 - Veine jugulaire interne — 3 - Muscle SCM récliné par un écarteur — 4 - Insertion claviculaire du muscle SCM — 5 - Muscle platysma.
Dessin 4 : La lame lympho-ganglionnaire est mobilisée en bloc vers le haut de la voie d’abord. La veine jugulaire externe est ligaturée.1 - Muscle omo-hyoïdien — 2 -Tronc primaire supérieur du plexus brachial — 3 - Nerf phrénique — 4 - Muscle scalène antérieur — 5 - Artère sous clavière .
Dessin 5 : Résection de la portion terminale du muscle scalène antérieur1 - Tronc primaire supérieur et moyen — 2 - Artère transverse du cou — 3 - Tronc primaire postérieur (situé derrière l’artère sous clavière) — 4 - Muscle omo-hyoïdien sectionné .
Dessin 6 : Dissection de l’artère sous clavière. Ligature de l’artère transverse du cou (1) .
Dessin 7 : Dissection de l’artère sous clavière. Ligature de l’artère de transverse du cou (1) facilitant la dissection et la mobilisation de l’artère sous clavière afin d’aborder le tronc primaire inférieur.
Dessin 8 : Neurolyse du plexus brachial et mise sur lacs en silicone. Le muscle scalène moyen (1) est abordé entre les troncs primaires supérieur et moyen en dehors et le tronc primaire inférieur et l’artère sous clavière en dedans.
Dessin 9 : Section du muscle scalène moyen. Les adhérences à la face postérieure de la première côte sont décollées au doigt puis la côte est sectionnée à sa partie postérieure (1) à la pince gouge.
Figure 9 bis : En bleu la zone de section de la côte est très postérieure afin d’éviter de laisser un moignon osseux trop long (facteur de récidive) .Premier temps de l’intervention :
Voie sus-claviculaire
Le muscle platysma est ouvert puis le chef claviculaire du sterno-cléïdo-mastoïdien est désinséré de la clavicule au bistouri électrique (figure 3).
La veine jugulaire externe est ligaturée puis la lame lympho-ganglionnaire, très abondante à la base du cou est mobilisée en bloc vers le haut.
Le muscle omo-hyoïdien apparaît à la partie haute de la voie d’abord, il peut être récliné à l’aide d’un écarteur de Faraboeuf ou sectionné (figure 4).
Les troncs primaires supérieur et moyen se trouvent en arrière de l’omo-hyoïdien.
La veine jugulaire externe est ligaturée puis la lame lympho-ganglionnaire, très abondante à la base du cou est mobilisée en bloc vers le haut.
Le muscle omo-hyoïdien apparaît à la partie haute de la voie d’abord, il peut être récliné à l’aide d’un écarteur de Faraboeuf ou sectionné (figure 4).
Les troncs primaires supérieur et moyen se trouvent en arrière de l’omo-hyoïdien.
Le muscle scalène antérieur est facilement repéré à la partie médiale de la voie d’abord.
Le nerf phrénique chemine à la face antérieure du scalène antérieur qu’il croise de dedans en dehors (figure 4).
Il s’agit d’un nerf de petit diamètre (environ 2mm de diamètre).
L’utilisation d’un neuro-stimulateur pour le repérer est parfois nécessaire.
Compte tenu de sa fragilité et de sa sensibilité à l’étirement, il n’est pas nécessaire de le placer sur un lac mais il faudra le protéger à l’aide d’un écarteur de Faraboeuf durant la dissection du muscle scalène antérieur.
L’existence d’un nerf phrénique accessoire ou d’un dédoublement n’est pas rare (environ 30%).
Il s’agit d’un nerf de petit diamètre (environ 2mm de diamètre).
L’utilisation d’un neuro-stimulateur pour le repérer est parfois nécessaire.
Compte tenu de sa fragilité et de sa sensibilité à l’étirement, il n’est pas nécessaire de le placer sur un lac mais il faudra le protéger à l’aide d’un écarteur de Faraboeuf durant la dissection du muscle scalène antérieur.
L’existence d’un nerf phrénique accessoire ou d’un dédoublement n’est pas rare (environ 30%).
Le muscle scalène antérieur est sectionné dans sa partie tendineuse au devant de l’artère sous clavière (figure 5) puis partiellement réséqué (la résection sur 4 ou 5 cm musculaire est essentielle afin d’éviter les récidives).
L’artère transverse du cou provenant du tronc artériel thyro-cervical doit être ligaturée afin de mobiliser l’artère sous clavière sur quelque cm (figure 6 et 7) et aborder le tronc primaire inférieur (les racines C8-D1 se trouvent juste en arrière de l’artère sous clavière).
Les troncs primaires supérieur, moyen et inférieur du plexus brachial sont neurolysés et placés sur lacs en silicone (figure 8).
Les brides ou malformations osseuses (côtes cervicales ou méga-apophyses transverses) sont réséquées à ce moment de l’intervention.
L’étape suivante est de repéré le muscle scalène moyen.
Celui-ci se trouve entre les troncs primaires supérieur et moyen (en dehors) et le tronc primaire inférieur (en dedans).
Une fois repéré et disséqué il est sectionné délicatement au niveau de la 1ére côte (le nerf thoracique long chemine juste derrière ce muscle, le repérage à l’aide d’un neuro-stimulateur est parfois nécessaire).
Celui-ci se trouve entre les troncs primaires supérieur et moyen (en dehors) et le tronc primaire inférieur (en dedans).
Une fois repéré et disséqué il est sectionné délicatement au niveau de la 1ére côte (le nerf thoracique long chemine juste derrière ce muscle, le repérage à l’aide d’un neuro-stimulateur est parfois nécessaire).
On libère au doigt les dernières adhérences et la partie postérieure de la première côte est sectionnée à la pince Gouge (figures 9 et 9 bis).
Dessin 10 : Abord sous claviculaire.1 - Muscle sous-clavier — 2 - Segment antérieur de la première côte — 3 - Muscle intercostal — 4 - Muscle platysma — 5 - Muscle grand pectoral .
Dessin 11 : Section de l’insertion costale du muscle sous clavier (1) laissant apparaître la veine sous clavière en dehors.
Dessin 12 : Le muscle sous clavier (1) est récliné en dehors de la veine sous clavière (2) . Section des muscles intercostaux laissant apparaître le dôme pleural (3).
Dessin 13 : Pression dans l’axe du bras coude fléchi à 90° afin d’ouvrir l’espace costo claviculaire.
Dessin 14 : La manœuvre d’ouverture de l’espace costo-claviculaire ( figure 13) facilite l’exposition et la dissection de la veine sous clavière. Le segment antérieur de la première côte est sectionné à la pince gouge.
Dessin15 : Toutes les adhérences à la face postérieure de la côte sont décollées au doigt .
Dessin 16 : Aspect du défilé thoraco-brachial après ablation de la première côte.
Dessin 17a : Mise en place d’un drain de redon. La lame lympho-ganglionnaire est reposée sur le plexus brachial .
Dessin 17b : Réinsertion du muscle grand pectoral.
Deuxième temps de l’intervention :
Fermeture
Suites post-opératoires
Avantages et Inconvénients
Points importants
Conclusion
Avertissement :
Les traitements présentés ne reflètent que l'expérience des auteurs au moment où leur article a été publié dans notre journal. La décision d’une intervention chirurgicale ne peux se prendre qu'après un examen clinique. Les techniques publiées ici ne s’auraient justifier une quelconque revendication de la part d'un soignant ou d'un soigné.
Dessin 10 : Abord sous claviculaire.1 - Muscle sous-clavier — 2 - Segment antérieur de la première côte — 3 - Muscle intercostal — 4 - Muscle platysma — 5 - Muscle grand pectoral .
Dessin 11 : Section de l’insertion costale du muscle sous clavier (1) laissant apparaître la veine sous clavière en dehors.
Dessin 12 : Le muscle sous clavier (1) est récliné en dehors de la veine sous clavière (2) . Section des muscles intercostaux laissant apparaître le dôme pleural (3).
Dessin 13 : Pression dans l’axe du bras coude fléchi à 90° afin d’ouvrir l’espace costo claviculaire.
Dessin 14 : La manœuvre d’ouverture de l’espace costo-claviculaire ( figure 13) facilite l’exposition et la dissection de la veine sous clavière. Le segment antérieur de la première côte est sectionné à la pince gouge.
Dessin15 : Toutes les adhérences à la face postérieure de la côte sont décollées au doigt .
Dessin 16 : Aspect du défilé thoraco-brachial après ablation de la première côte.
Dessin 17a : Mise en place d’un drain de redon. La lame lympho-ganglionnaire est reposée sur le plexus brachial .
Dessin 17b : Réinsertion du muscle grand pectoral.Deuxième temps de l’intervention :
Voie sous claviculaire
Après section au bistouri électrique des insertions claviculaires du muscle grand pectoral, l’extrémité antérieure de la première côte est facilement exposée (figure 10).
Le tendon du muscle sous clavier est réséqué (figure 11).
Les muscles intercostaux ainsi que les structures ligamentaires sont desinsérés au ras de la première côte (figure 12).
Les muscles intercostaux ainsi que les structures ligamentaires sont desinsérés au ras de la première côte (figure 12).
La dissection de la veine sous clavière est un moment délicat de l’intervention.
Elle apparaît au niveau de la partie latérale de la voie sous claviculaire.
Afin d’améliorer l’exposition, une pression est appliquée sur le bras du patient (coude fléchi) par l’opérateur afin de d’ouvrir l’espace costo-claviculaire et faciliter la dissection (figure 13).
Elle apparaît au niveau de la partie latérale de la voie sous claviculaire.
Afin d’améliorer l’exposition, une pression est appliquée sur le bras du patient (coude fléchi) par l’opérateur afin de d’ouvrir l’espace costo-claviculaire et faciliter la dissection (figure 13).
La veine sous clavière peut alors être abordée pour en disséquer les faces interne et inférieure.
Le bord supérieur et inférieur de la première côte est libéré de toutes les insertions musculo-ligamentaire et la côte est sectionnée à la pince Gouge à la jonction os-cartilage (figure 14).
Une brèche pleurale est possible lors de l’extraction de la première côte c’est pourquoi il faut veiller à bien décoller l’ensemble des adhérences à sa face postérieure avant toute mobilisation (figure 15).
La première côte est à ce moment de l’intervention « flottante » (sectionnée en avant, en arrière et libérée de toutes ses adhérences), elle peut être retirée d’arrière en avant par la voie sous claviculaire (figure 16).
La première côte est à ce moment de l’intervention « flottante » (sectionnée en avant, en arrière et libérée de toutes ses adhérences), elle peut être retirée d’arrière en avant par la voie sous claviculaire (figure 16).
Fermeture
L’hémostase et la lymphostase sont soigneuses.
En cas de brèche pleurale, la mise en place d’un drain thoracique n’est pas nécessaire, le drain de redon est généralement suffisant.
La lame lympho-ganglionnaire est reposée sur le plexus brachial (figures 17a et 17b).
La fermeture cutanée est effectuée au surjet intradermique.
En cas de brèche pleurale, la mise en place d’un drain thoracique n’est pas nécessaire, le drain de redon est généralement suffisant.
La lame lympho-ganglionnaire est reposée sur le plexus brachial (figures 17a et 17b).
La fermeture cutanée est effectuée au surjet intradermique.
Suites post-opératoires
Une radiographie du thorax est pratiquée systématiquement (contrôle de la résection osseuse, épanchement pleural, pneumothorax).
Le drain de redon est retiré à J-2 ou J-3.
En cas d’écoulement lymphatique, le patient doit être maintenu à jeun strict jusqu’à arrêt de l’écoulement.
La sortie du patient est envisagée vers le 5ème ou 6ème jour post-opératoire.
Le drain de redon est retiré à J-2 ou J-3.
En cas d’écoulement lymphatique, le patient doit être maintenu à jeun strict jusqu’à arrêt de l’écoulement.
La sortie du patient est envisagée vers le 5ème ou 6ème jour post-opératoire.
Avantages et Inconvénients
Avantages- Contrôle de tous les éléments nerveux, vasculaires et des anomalies anatomiques.
- Traitement dans le même temps d’éventuelles lésions vasculaires.
Inconvénients
- Le risque majeur est la lésion du nerf phrénique ou de la veine axillaire.
- L’effraction pleurale est en générale bénigne.
- Traitement dans le même temps d’éventuelles lésions vasculaires.
Inconvénients
- Le risque majeur est la lésion du nerf phrénique ou de la veine axillaire.
- L’effraction pleurale est en générale bénigne.
Points importants
- Repérer le nerf phrénique.
- Relever la lame lympho-ganglionnaire monobloc et la repositionner en fin d’intervention sur le plexus brachial.
- Effectuer la résection du scalène antérieur plutôt qu’une simple section.
- Décoller les adhérences entre le muscle scalène antérieur et moyen (fibre en « Hamac»).
- Repérer et sectionner toutes les brides et autres malformations.
- Dissection délicate de la veine sous clavière (idéalement il faut opérer avec un chirurgien vasculaire)
- Décoller les adhérences à la face postérieure de première côte avant de la mobiliser (vérifier l’absence de ligament costo-septo-costal).
- Relever la lame lympho-ganglionnaire monobloc et la repositionner en fin d’intervention sur le plexus brachial.
- Effectuer la résection du scalène antérieur plutôt qu’une simple section.
- Décoller les adhérences entre le muscle scalène antérieur et moyen (fibre en « Hamac»).
- Repérer et sectionner toutes les brides et autres malformations.
- Dissection délicate de la veine sous clavière (idéalement il faut opérer avec un chirurgien vasculaire)
- Décoller les adhérences à la face postérieure de première côte avant de la mobiliser (vérifier l’absence de ligament costo-septo-costal).
Conclusion
La voie sus et sous claviculaire est une voie reproductible, donnant une large vision sur l’ensemble des éléments vasculo-nerveux comprimés dans le syndrome du défilé thoraco-brachial.
C’est la voie d’abord utilisée en routine pour réséquer la première côte dans le service de chirurgie vasculaire de l’hôpital Saint-Joseph.
C’est la voie d’abord utilisée en routine pour réséquer la première côte dans le service de chirurgie vasculaire de l’hôpital Saint-Joseph.
Avertissement :
Les traitements présentés ne reflètent que l'expérience des auteurs au moment où leur article a été publié dans notre journal. La décision d’une intervention chirurgicale ne peux se prendre qu'après un examen clinique. Les techniques publiées ici ne s’auraient justifier une quelconque revendication de la part d'un soignant ou d'un soigné.
Aucun commentaire:
Enregistrer un commentaire