Dans la majorité des cas, il s'agit de femmes (80%) jeunes, avec une moyenne de 40 ans, qui voient apparaître sans facteur déclenchant des douleurs et des paresthésies au niveau du membre supérieur et de la main avec deux tableaux cliniques selon que la compression atteint les racines C5-C6-C7 ou au contraire les racines basses C8-D1.
Dans le syndrome du défilé thoracobrachial haut, la symptomatologie est plutôt faite de douleurs latéro-cervicales avec irradiation à la face externe du membre supérieur et des paresthésies rares dans le territoire du nerf radial ou du musculo-cutané.
Dans le syndrome du défilé thoracobrachial bas, les douleurs sont souvent postérieures au niveau de l'épaule avec des paresthésies à la face interne du bras et au niveau de la main dans les deux derniers doigts. Il s'y associe parfois des troubles moteurs au niveau des interosseux.
Dans tous les cas, il peut s'y associer des sensations de gonflement, de doigts froids ou de crampes mais la caractéristique essentielle des troubles est leur nature positionnelle car ils apparaissent où sont majorés en abduction rotation externe dans la manoeuvre dite " haut les mains " ou " du chandelier " et ces troubles à la différence du syndrome du canal carpien n'apparaissent pas spécifiquement la nuit.
La palpation du creux sus-claviculaire retrouvera une zone irritative et l'on pourra parfois palper le relief d'une anomalie osseuse ou fibreuse sur laquelle le doigt de l'examinateur fait rouler les racines du plexus brachial en même temps qu'il déclenche la symptomatologie alléguée par le patient.
La cause des compressions n'est pas univoque mais très souvent il existe une anomalie congénitale avec une côte cervicale, une méga-apophyse transverse C7 et surtout des brides fibreuses unissant l'apophyse transverse de C7 aux zones pleurales ou encore des anomalies des scalènes.
Cependant, il ne faut pas négliger des conditions favorisantes acquises comme l'hypertrophie du scalène moyen chez le sportif ou le caractère favorisant de certaines professions dans lesquelles les membres supérieurs travaillent en suspension.
L'interrogatoire et l'examen, avec les recherches des classiques manoeuvres de Roos-Chalmers et d'Adson doivent faire évoquer ce diagnostic et il faut insister sur la fréquence des erreurs initiales car cette symptomatologie est souvent prise pour un syndrome canalaire périphérique comme un canal carpien ou un syndrome de compression du nerf cubital au coude.
Un diagnostic différentiel difficile est également celui de la névralgie cervico-brachiale ou plus rarement une tumeur nerveuse.
Les radiographies du rachis cervical, face, profil, 3/4 suffisent pour rechercher l'anomalie osseuse ou son équivalent et l'électromyogramme est surtout intéressant parce qu'il élimine une compression périphérique distale.
Il n'en reste pas moins que certains malades peuvent avoir une double compression, la compression périphérique étant prédominante et potentialisée par la compression radiculaire.
Le doppler vasculaire dynamique a également son intérêt et dans certain cas une IRM cervicale peut-être discutée si l'on soupçonne une hernie discale cervicale.
Sur le plan thérapeutique le problème est souvent difficile et il faut commencer par le traitement médical avec une rééducation orientée. Il existe plusieurs protocoles et notamment celui de Peet ou Aligne et Barral qui ont pu indiscutablement améliorer la symptomatologie chez les sujets jeunes pris en charge précocement et présentant un tableau clinique à dominance neurologique et sans malformation osseuse cervicale. Le traitement conservateur ne doit être proposé que pour les formes subjectives pures car les formes avec troubles moteurs et/ou sensitifs objectifs doivent faire l'objet d'un traitement chirurgical.
Ce traitement chirurgical peut-être réalisé par une voie d'abord axillaire comme le préconisait Roos ou par une voie d'abord cervicale complétée si nécessaire par une voie sous-claviculaire.
Dans les formes à composantes neurologiques la voie cervicale est maintenant adoptée par tous les auteurs car elle permet de repérer les racines du plexus brachial. Il s'agit d'une chirurgie difficile et minutieuse qui doit respecter les axes vasculo-nerveux sans oublier le nerf phrénique ou le nerf du grand dentelé. La résection de la côte cervicale, de brides fibreuses venant de C7 et la section du scalène moyen sont les gestes les plus couramment pratiqués.
Tout le problème est de savoir s'il faut réséquer la 1ère côte, indication justifiée lorsque la pince costo-claviculaire est étroite et se ferme complètement en abduction.
Les complications de cette chirurgie ont surtout étaient décrites par la voie axillaire, pneumothorax, plaie vasculaire, lésions nerveuses surtout au niveau des racines inférieures ou du nerf du grand dentelé et cette chirurgie doit rester dans des mains chirurgicales entraînées.
Les résultats sont difficiles à apprécier dans la littérature mais globalement 70 à 80% de malades se disent améliorés de façon importante.
Dans le syndrome du défilé thoracobrachial haut, la symptomatologie est plutôt faite de douleurs latéro-cervicales avec irradiation à la face externe du membre supérieur et des paresthésies rares dans le territoire du nerf radial ou du musculo-cutané.
Dans le syndrome du défilé thoracobrachial bas, les douleurs sont souvent postérieures au niveau de l'épaule avec des paresthésies à la face interne du bras et au niveau de la main dans les deux derniers doigts. Il s'y associe parfois des troubles moteurs au niveau des interosseux.
Dans tous les cas, il peut s'y associer des sensations de gonflement, de doigts froids ou de crampes mais la caractéristique essentielle des troubles est leur nature positionnelle car ils apparaissent où sont majorés en abduction rotation externe dans la manoeuvre dite " haut les mains " ou " du chandelier " et ces troubles à la différence du syndrome du canal carpien n'apparaissent pas spécifiquement la nuit.
La palpation du creux sus-claviculaire retrouvera une zone irritative et l'on pourra parfois palper le relief d'une anomalie osseuse ou fibreuse sur laquelle le doigt de l'examinateur fait rouler les racines du plexus brachial en même temps qu'il déclenche la symptomatologie alléguée par le patient.
La cause des compressions n'est pas univoque mais très souvent il existe une anomalie congénitale avec une côte cervicale, une méga-apophyse transverse C7 et surtout des brides fibreuses unissant l'apophyse transverse de C7 aux zones pleurales ou encore des anomalies des scalènes.
Cependant, il ne faut pas négliger des conditions favorisantes acquises comme l'hypertrophie du scalène moyen chez le sportif ou le caractère favorisant de certaines professions dans lesquelles les membres supérieurs travaillent en suspension.
L'interrogatoire et l'examen, avec les recherches des classiques manoeuvres de Roos-Chalmers et d'Adson doivent faire évoquer ce diagnostic et il faut insister sur la fréquence des erreurs initiales car cette symptomatologie est souvent prise pour un syndrome canalaire périphérique comme un canal carpien ou un syndrome de compression du nerf cubital au coude.
Un diagnostic différentiel difficile est également celui de la névralgie cervico-brachiale ou plus rarement une tumeur nerveuse.
Les radiographies du rachis cervical, face, profil, 3/4 suffisent pour rechercher l'anomalie osseuse ou son équivalent et l'électromyogramme est surtout intéressant parce qu'il élimine une compression périphérique distale.
Il n'en reste pas moins que certains malades peuvent avoir une double compression, la compression périphérique étant prédominante et potentialisée par la compression radiculaire.
Le doppler vasculaire dynamique a également son intérêt et dans certain cas une IRM cervicale peut-être discutée si l'on soupçonne une hernie discale cervicale.
Sur le plan thérapeutique le problème est souvent difficile et il faut commencer par le traitement médical avec une rééducation orientée. Il existe plusieurs protocoles et notamment celui de Peet ou Aligne et Barral qui ont pu indiscutablement améliorer la symptomatologie chez les sujets jeunes pris en charge précocement et présentant un tableau clinique à dominance neurologique et sans malformation osseuse cervicale. Le traitement conservateur ne doit être proposé que pour les formes subjectives pures car les formes avec troubles moteurs et/ou sensitifs objectifs doivent faire l'objet d'un traitement chirurgical.
Ce traitement chirurgical peut-être réalisé par une voie d'abord axillaire comme le préconisait Roos ou par une voie d'abord cervicale complétée si nécessaire par une voie sous-claviculaire.
Dans les formes à composantes neurologiques la voie cervicale est maintenant adoptée par tous les auteurs car elle permet de repérer les racines du plexus brachial. Il s'agit d'une chirurgie difficile et minutieuse qui doit respecter les axes vasculo-nerveux sans oublier le nerf phrénique ou le nerf du grand dentelé. La résection de la côte cervicale, de brides fibreuses venant de C7 et la section du scalène moyen sont les gestes les plus couramment pratiqués.
Tout le problème est de savoir s'il faut réséquer la 1ère côte, indication justifiée lorsque la pince costo-claviculaire est étroite et se ferme complètement en abduction.
Les complications de cette chirurgie ont surtout étaient décrites par la voie axillaire, pneumothorax, plaie vasculaire, lésions nerveuses surtout au niveau des racines inférieures ou du nerf du grand dentelé et cette chirurgie doit rester dans des mains chirurgicales entraînées.
Les résultats sont difficiles à apprécier dans la littérature mais globalement 70 à 80% de malades se disent améliorés de façon importante.
Aucun commentaire:
Enregistrer un commentaire